Firma

Straße

PLZ

Ort

Telefon

E-Mail *

E-Mail wiederholen

Anrede

Vorname

Name

Mobiltelefon

Gerne kommunizieren wir auch via SMS mit Ihnen.

E-Mail

Ihre Branche

zum Beispiel: Druck, Dienstleitung, Medien, u.s.w.

Ihre zuständige Berufsgenossenschaft

Ihre Mitgliedsnummer bei der BG, falls bekannt

Anzahl der Beschäftigten

Angabe der sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten inklusive der Teilzeit- und Aushilfskräfte

Anzahl der Betriebsstätten

Betreuungsgruppe, falls bekannt

Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3

Zurordnung des Betriebes nach der jeweiligen Betriebsart zu den Betreuungsgruppen der Grundbetreuung. Siehe hierzu auch DGUV Vorschrift 2.

Gewünschte Betreuung

Sicherheitstechnische Betreuung Sicherheitstechnische & arbeitsmedizinische Betreuung

Werden Arbeitsmedizinische Untersuchungen benötigt

Haben Sie ein Schreiben von der BG erhalten?

Bitte das Feld ankreuzen, wenn Sie ein Aufforderungsschreiben von Ihrer Berufsgenossenschaft erhalten haben. (Nachweis zur sicherheitstechnischen und betriebsärztlichen Betreuung ihres Unternehmens)

Sonstige Informationen / Anforderungen

Dokumente

Hier können Sie Dokumente, wie z.B. Schreiben ihrer Berufsgenossenschaft u.s.w. mit hochladen. Maximal 5 MB !

Ist Ihre Anfrage dringend?

Ja Nein

Wenn Ihre Anfrage sehr dringend ist, z.B. wenn Sie von ihrer Berufsgenossenschaft eine Frist zur Meldung der arbeitsmedizinischen und/oder sicherheitstechnischen Betreuung erhalten haben, geben Sie dies bitte hier an.

Angebotszusendung erwünscht per

E-Mail Telefax Post

Handelt es sich um ein Vergleichsangebot?

Ja Nein

Wenn Sie bereits Angebote anderer überbetrieblicher Dienste vorliegen haben und dazu von der BfbA ein Vergleichsangebot wünschen, so geben Sie dies bitte hier an.

VPA-Code intern

Falls vorhanden, bitte eintragen.

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Angebot AMD-STD anfordern.

Ihre Firmendaten

Daten des Ansprechpartners

Informationen zum Unternehmen

Wir helfen Ihnen gerne weiter.