Formular · Praxis

Digitaler Anamnesefragebogen.

Bitte beantworten Sie folgende Fragen durch Ankreuzen und/oder Ergänzen. Alle Gesundheitsangaben sind freiwillig (soweit es sich nicht um eine Untersuchung nach Fahrerlaubnisverordnung FeV handelt).

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Digitaler Anamnesefragebogen für unsere Probanden

* notwendige Angaben

Website

Digitaler Anamnesefragebogen für unsere Probanden

Bitte beantworten Sie folgende Fragen durch ankreuzen und/oder ergänzen.
Alle Gesundheitsangaben sind freiwillig (soweit es sich nicht um eine Untersuchung nach Fahrerlaubnisverordnung FeV handelt).
* notwendige Angaben

Persönliche Angaben

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Bitte im Format TT.MM.JJJJ eingeben.

Geburtsort*

Mobiltelefon

Für den SMS Versand zur Benachrichtigung, wenn der Befund für Sie hochgeladen wurde.

E-Mail*

Zur Benachrichtigung - Bereitstellung der Befunde (Ablage in Ihrer geschützten Untersuchungscloud)

Anschrift und Tätigkeit

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Tätigkeit*

Arbeitszeit (Std./Woche)

Schichtarbeit?

Ja Nein

Körperliche Angaben

Schwerbehinderung?

Ja Nein

GdB in %

Körpergröße in cm*

Körpergewicht in kg*

Arbeitgeber

Arbeitgeber*

Geben Sie in dieses Feld PRIVAT ein, wenn es sich um eine Untersuchung nach FeV (Selbstzahler) handelt!

Postleitzahl

Ort

Strasse

Dienststelle/Betriebsteil

Telefon

Gesundheitsangaben

Herz-Kreislauf (z.B. Bluthochdruck, Herzschädigung)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Gemüts- o. Geisteskrankheiten (z.B. Psychosen)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Stoffwechsel (z.B. Gicht, Diabetes)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Atemstörungen (z.B. Schlaf-Apnoe)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Zuckerkrankheit (z.B. Diabetes mellitus)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Augen (z.B. Kurzsichtigkeit)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Ohren (z.B. Tinnitus)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Anfallsleiden oder Schwindel?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Bewusstseins- o. Gleichgewichtsstörung?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Nervensystem?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Einschränkung der Beweglichkeit (z.B. Arme, Beine)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Sonstige Erkrankungen (z.B. Schlaganfall, Operationen)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Allergien (z.B. Heuschnupfen)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Infektionen (z.B. HIV-AIDS)?

Ja Nein

falls JA, bitte ergänzen

Rauchen Sie?

Ja Nein

Zigaretten täglich und seit wann?

Nehmen Sie Drogen?

Ja Nein

Konsumieren Sie Alkohol?

Ja Nein

falls JA, wie viel und wie oft?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Ja Nein

falls JA, welche und in welcher Dosis?

Untersuchung nach FeV oder G25

Handelt es sich bei Ihrem Besuch, um eine Untersuchung nach der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) oder G25?

Ja Nein

Ausweis- oder Passnummer

Sind Sie während der Arbeit schon einmal eingeschlafen?

Ja Nein

Sind Sie beim Steuern eines Autos schon einmal eingeschlafen (Sekundenschlaf)?

Ja Nein

Setzt Ihr Atem manchmal Nachts aus bzw. berichtet Ihr Schlafpartner darüber?

Ja Nein

Schlafen Sie ohne es zu wollen?

Ja Nein

Sind Sie oft tagsüber sehr müde?

Ja Nein

Schnarchen Sie jede Nacht oder mehr als 3x die Woche bzw. berichtet Ihr Schlafpartner darüber?

Ja Nein

Wenn Sie Sitzen und Lesen

Niemals Gering Mittel Hoch

Beim Fernsehen

Niemals Gering Mittel Hoch

Als Zuhörer bei einem Vortrag, im Kino, im Theater

Niemals Gering Mittel Hoch

Als Beifahrer im Auto (Fahrzeit 1 Stunde ohne Pause)

Niemals Gering Mittel Hoch

Beim Hinlegen Nachmittags zum Ausruhen

Niemals Gering Mittel Hoch

Wenn Sie sich sitzend mit jemanden unterhalten

Niemals Gering Mittel Hoch

Im Sitzen nach dem Mittagessen (ohne Alkohol Konsum)

Niemals Gering Mittel Hoch

Wenn Sie als Autofahrer vor einer roten Ampel halten müssen

Niemals Gering Mittel Hoch

Tätigkeit und Infektionsrisiken

Kommen Sie mit Lebensmitteln in Kontakt?

Ja Nein

Leiden Sie unter einer infektiösen Durchfallerkrankung?

Ja Nein

Leiden Sie an einer infizierten Wunde oder ansteckender Hauterkrankung?

Ja Nein

Hatten Sie einen Auslandsaufenthalt (Urlaub, Kur, Beruf)?

Ja Nein

falls JA, wann zuletzt und wo?

Sind Sie im Gesundheitsdienst tätig oder arbeiten in infektionsgefährdeten Bereichen?

Ja Nein

Sind Sie Hepatitis A geimpft?

Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Hepatitis B geimpft?

Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Tetanus geimpft?

Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Masern-Mumps-Röteln geimpft?

Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Windpocken geimpft?

Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Tuberkolose geimpft?

Ja Nein

falls JA, wann?

Sind Sie Polio geimpft?

Ja Nein

falls JA, wann?

Bereits durchgemachte Infektionskrankheiten?

Hatten Sie schon einmal Kontakt mit Tuberkolose Patienten?

Ja Nein

Einverständnis und Unterschrift

Einverständniserklärung

Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass die BfbA GmbH die Teilnahme an der arbeitsmedizinischen Vorsorge oder Eignungsuntersuchung meinem Arbeitgeber mitteilt. Alle persönlichen Angaben (mündlich oder schriftlich), Untersuchungsinhalte, Befunde und Inhalte der Beratung unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Ich erkläre hiermit mein Einverständnis.

Bitte Anhaken für JA!

Unterschrift*